Formato de declaración de intereses
Nombres y Apellidos *
Tipo Identificación

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Profesión o especialidad *
Nombre del proyecto *
Correo electrónico *
Teléfono Móvil *
Teléfono Fijo *
Dirección *
Ciudad *


Para el diligenciamiento del presente formato, tenga en cuenta lo siguiente:
* Entiéndase por industria de la salud, la industria farmacéutica o de producción de tecnologías para el cuidado de la salud, las empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB), servicios de medicina prepagada o empresas promotoras de salud (EPS), así como, instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en las cuales usted se desempeñe en cargos administrativos o directivos. ** Familiar. Consanguinidad: hasta cuarto grado. (primos). Afinidad: hasta segundo grado (suegros y cuñados). Civil: hasta primer grado (hijos adoptivos y padres adoptantes). Cónyuge o compañero permanente.


Por favor responda a las siguientes preguntas seleccionando una de las dos opciones        
    Si     No Actividad Institución Periodo
1. ¿Recibe o ha recibido apoyo económico para asistir a reuniones, congresos u otras actividades educativas (inscripciones, becas de viaje, u otros) por parte de la industria de la salud?*
2. ¿Recibe o ha recibido honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria de la salud?*
3. ¿Recibe o ha recibido apoyo económico o financiación para investigación por parte de la industria de la salud.*
4. ¿Recibe o ha recibido financiación para cursar programas educativos o actividades de formación por parte de la industria de la salud?*
5. ¿Es o ha sido empleado como consultor para una compañía que hace parte de la industria de la salud?*
6. ¿Ha sido o es empleado para una compañía que hace parte de la industria farmacéutica o de producción de tecnologías de la salud como insumos o dispositivos médicos?*
7. ¿Ha sido o es empleado para una compañía que hace parte de la industria de la salud?*
8. ¿Usted o un familiar tienen intereses económicos o acciones en una compañía farmacéutica o en cualquiera relacionada a la salud o tecnologías sanitarias?*
9. ¿Recibe o ha recibido financiación económica para un departamento u organización en la que tenga responsabilidad directiva por parte de la industria de la salud*, aún sin que usted lo reciba personalmente?*
10. ¿He dado su opinión públicamente sobre alguna intervención o producto, derivado como conclusión de un proyecto de investigación de efectividad clínica o estudios de investigación científica?*
11. ¿Ha realizado pronunciamientos públicos previos, en los cuales ha expresado una opinión acerca del tema de la discusión, que se podría interpretar en forma razonable, como un prejuicio a una interpretación objetiva de la evidencia?*
12. ¿Existe el riesgo que sus opiniones acerca de las intervenciones en evaluación afecten su reputación?*
13. ¿Es accionista, socio, propietario o empleado de una empresa o compañía que presta bienes y/o servicios a la Industria de la salud?*



 
 
Otros intereses no señalados en los apartados anteriores:
Aclaraciones *
Adjunte su hoja de vida formatos: docx,doc y pdf
*Nota: Tamaño de archivo máximo permitido 4 MB
Fecha de diligenciamiento
Hora:     
   

Autorización de tratamiento de datos personales:
* El Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud – IETS- De conformidad al artículo 9 y 12 de la ley 1581 de 2012 y los artículos 5 y 10 del Decreto 1377 de 2013, solicita autorización expresa para el tratamiento de los datos personales recolectados por el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS-, no sin antes informar que estos serán gestionados a través de infraestructura física y/o informática controlada por el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS- y/o de sus encargados; serán tratados de manera confidencial y segura cumpliendo los principios previstos en la ley 1581 de 2012, su decreto reglamentario y acorde con la Política general de Privacidad implementada por el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS- la cual se puede consultar en el portal www.iets.org.co Las finalidades del tratamiento de sus datos personales son los siguientes: convocar a las actividades de participación que se gestionan desde las áreas técnicas del IETS, contar con el registro de asistencia de los procesos de participación liderados por el IETS, contar con evidencia fotográfica – video - audios de los asistentes a los eventos de participación liderados por el IETS, evaluar la calidad de los eventos de participación, a través de solicitudes, quejas, reclamos. Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los servicios o eventos realizados por el IETS, responder requerimientos legales y de reporte de información a entidades de control de acuerdo a la normatividad vigente. Para las finalidades antes descritas el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS-queda autorizado para recolectar, almacenar, usar, circular y suprimir los datos personales suministrados por usted y en consecuencia se encuentran en las bases de datos responsabilidad del Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS-y además podrá solicitar a través de los datos personales suministrados, como pueden ser números de teléfonos fijos o celulares, cuenta de correo electrónica, dirección de notificaciones, entre otros, nueva autorización para otras finalidades que no se encuentran contemplados en ésta. Agotada la finalidad para la cual se recolectaron los datos, el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS- procederá a su destrucción o devolución, según el caso, o bien a conservarlos según lo dispuesto en la ley, adoptando las medidas técnicas que impidan un tratamiento inadecuado. Es de advertir que los datos especialmente protegidos, tales como los datos sensibles, de niñas y adolescentes, que hayan sido suministrados, cuentan con un nivel de seguridad alto y además usted como titular tiene el derecho de conceder o revocar la autorización del tratamiento de este tipo de datos personales. En cuanto a las referencias personales, el Instituto de Evaluación Tecnología en Salud – IETS- se exonera de responsabilidad de obtener autorización de los datos personales suministrados, toda vez que es responsabilidad de la persona que diligencia la información obtener dicha autorización. Respecto del correo electrónico institucional, número de teléfono fijo y número celular institucional, el colaborador autoriza el tratamiento de los datos personales que ahí se almacenen, la finalidad del tratamiento es realizar una debida ejecución del objeto social del IETS. Cualquier consulta y/o reclamación sobre el tratamiento de sus datos personales y para acceder, rectificar o modificar estos o para ejercer los derechos contemplados en el artículo 8 de la ley 1581 de 2012, podrá realizarla a través del siguiente e-mail: protección.datos@iets.org.co o a través de la siguiente línea telefónica (1) 3770100 Ext. 1010 o podrá dirigirla a la siguiente dirección: carrera 49ª No 91-91. Si está de acuerdo, firme la presente planilla que contiene sus datos personales.

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