FORMULARIO EVENTOS ADVERSOS
POSTERIORES A LA VACUNACIÓN CONTRA COVID – 19

Datos de quien realiza la solicitud

Si el solicitante es diferente a la persona que sufrió el efecto adverso deberá allegar los documentos legales que lo faculten para actuar en nombre de la persona afectada

1| Usted es o representa *
2| Nombres y apellidos de quien realiza la solicitud *
3| Tipo de identificación *
4| Número de documento de identificación *

Una vez que haya diligenciado sus datos iniciales, el formulario de consentimiento se autocompletará automáticamente.

Consentimiento informado para el uso de información y disposición de datos desde otras fuentes

Yo __ identificado (a) con el documento de identidad __, en mi nombre y representación, reconozco que la información proporcionada será utilizada con fines de evaluación técnica y científica por parte de los miembros de la Unidad de Análisis de Eventos Adversos posteriores a la Vacunación (UA-EAPV) y el Consejo de evaluación de las reacciones adversas a la vacuna contra la Covid-19. Esta información será utilizada como insumo para el análisis de mi solicitud en relación con eventos ocurridos después de la administración de la vacuna para Covid-19 en Colombia.


Entiendo que, para el análisis de mi solicitud, se podrá consultar, recopilar, cotejar y analizar otras fuentes de información, como proveedores de servicios de inmunización, hospitales, profesionales de salud, entre otros, con los que he tenido contacto y he recibido atención en los aspectos relacionados con el caso que presento y para el cual solicito el análisis.


Además, comprendo que, de ser necesario ampliar la información sobre el caso objeto de estudio, podrán contactarme utilizando los datos que proporciono en este formulario con el fin de obtener la información necesaria para el análisis del caso que expongo y respecto del cual requiero el concepto del Consejo de evaluación de las reacciones adversas a la vacuna contra Covid-19.


Soy consciente de que mis datos serán manejados de forma confidencial y se garantizará la protección de esta información de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, reglamentada parcialmente por los Decreto 1377 de 2013 y 1081 de 2015 y la política de privacidad del IETS.


Entiendo que este consentimiento informado es válido desde la fecha de mi firma y permanecerá vigente hasta que sea revocado por escrito. Tengo derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento notificando por escrito al Consejo de evaluación de reacciones adversas a la vacuna contra Covid-19 en Colombia. La revocación de mi consentimiento no afectará los datos ya recolectados y utilizados antes de la revocación.

En constancia de lo anterior y manifestando acuerdo firmo

Nombre
Documento de identificación


Datos de contacto de quien realiza la solicitud
Los primeros cuatro campos han sido completados automáticamente con los datos previamente suministrados. Si nota algún error en esta información, por favor recargue la página y corríjalos.

1| Usted es o representa *
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6| Teléfono 1 *
7| Teléfono 2 (opcional)
8| Dirección de correspondencia (opcional)

Datos del paciente o persona que sufre el evento a analizar

9| Nombres y apellidos *
10| Tipo de identificación *
11| Número de documento de identificación *
12| Correo electrónico *
13| Teléfono *
  1. 14| Motivo de la solicitud *
  1. 15| Fecha y hora de aplicación de la vacuna que usted relaciona con el caso propuesto para análisis *

  1. 16| Seleccione la vacuna aplicada que usted relaciona con el caso propuesto para análisis *


  1. 17| Número de dosis de la vacuna que ocasiona los síntomas que usted relaciona para este análisis *

Lugar donde recibió la vacuna

  1. 18| Departamento *
    19| Ciudad *
  1. 20| Nombre del centro de salud o lugar donde se aplicó la vacuna *
  1. 21| Describa los síntomas o eventos que usted relaciona con la aplicación de la vacuna contra Covid-19 *

  1. 22| Seleccione el estado del paciente al momento de hacer esta solicitud *

    Describa el estado del paciente

     

    Adjunte certificado de defunción *

    Puede adjuntar un unico archivo, con un tamaño máximo de 15 MB. El archivos debe estar en formato .pdf


     

    1. 23| Escriba en orden cronológico la secuencia de eventos que ocurrieron en relación a la vacunación contra Covid-19 y que serán analizados *


      Fecha y hora:
      Descripción:
      No. evento Fecha y hora Descripción Eliminar

    1. 24| Adjunte la historia clínica completa con la información relacionada con su caso, la cual deberá enumerarse en orden cronológico (desde la fecha más antigua a la más reciente) en un único archivo en formato pdf *

      El archivo debe seguir este orden:

       

      • Documento de identificación de la persona que sufre el evento,

      • Historia clínica donde se describa la atención inicial,

      • Todas las atenciones posteriores relacionadas al caso de estudio de acuerdo con la fecha de ocurrencia (consulta externa, domiciliaria, urgencias u hospitalización)

      • Finalmente, incluya los reportes de Imágenes diagnósticas, exámenes de sangre, procedimientos.

      Puede adjuntar un archivo, con un tamaño máximo de 50 MB. El archivo debe estar en formato .pdf


      1. 25| Adjunte copia del carnet de vacunación y copia del documento en el que se identifique el efecto adverso que se pone en consideración del Consejo de Evaluación Covid-19 *

        Para la copia del documento en el que se identifique el efecto adverso. Puede ser copia del diagnóstico del médico tratante, de la autopsia o del documento equivalente en los casos de eventos fatales y otros documentos que considere relevantes para el análisis del caso.


        Además, si el paciente es menor de edad, será necesario adjuntar el registro civil de nacimiento.

        Puede adjuntar hasta 5 archivos, cada uno con un tamaño máximo de 20 MB. Los archivos deben estar en formato .pdf.